Oznámení
 o provedení prací na místní komunikaci v důsledků havárie vedení podle § 36 odst. 6 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v platném znění a
  žádost
 o dodatečné povolení zvláštního užívání místní komunikace podle §25 odst. 6 písm. c bod 3) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v platném znění pro
• provádění stavebních prací, protlak, překop  v důsledku havárie inženýrských sítí
(Žádost musí být vyplněna u právnických nebo podnikajících fyzických osob jpřesně podle výpisu z obchodního
rejstříku nebo živnostenského listu; u soukromých fyzických osob podle osobních dokladu)
ŽADATEL (vlastník vedení)
Obchodní jméno (jméno, příjmení) :	…..
Sídlo (adresa) :	
IČO:1)		Dat.nar.: 2)	
Telefon:		E-mail (nepovinné):	
Povolení k provozu předmětu činnosti v rámci zvi. užívání (živnostenský list) 1)	…………………………………………
                     Městský úřad Slavonice, Stavební odbor,
 Horní náměstí 525, 37881Slavonice

(uvést kým a kdy vydané)

ZVLÁŠTNÍ UŽÍVÁNÍ
MK (ul.)	k.ú	pozemek MK parc. č……………………………….
v místě (úseku)	
důvod:	datum vzniku havárie………………………………
(uvést druh vedení)
datum zahájení prací	datum ukončení	
Způsob realizace (technologie):
protlak - překop - podélný zásah
jiný způsob (uvést jaký) *]	
rozsah zásahu do MK (délka, šířka zásahu apod.)
OSOBA ODPOVĚDNÁ za průběh zvláštního užívání (určená žadatelem)
Obchodní jméno (jméno, příjmení) :	…………………………………………
Sídlo (adresa) :	………………………………………..
IČO:1)	 Dat.nar. : z)	 Telefon: ………………………………………….
1)	vyplní právnické a podnikající fyzické osoby
2)	vyplní fyzické osoby
*) nehodící se škrtněte

Vliv (popř. vyvolaný ruch) zvláštního užívání na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace (částečné omezení provozu, uzavírka apod.)
Ano (uvést rozsah) *'	
Ne*

Dopravní značení bylo instalováno dle platného stanovení přechodné úpravy provozu na pozemních komunikacích při zajišťování a odstraňování havarijních stavu na inženýrských sítích, vydaného Městským úřadem Slavonice, odborem dopravy (vyplnit pouze pokud si zajištění bezpečnosti a plynulosti silničního provozu vyžádá užít DZ).
Ano
Ne (uvést užité dopravní značení a přiložit zákres tohoto DZ do situace) *}	
OPRÁVNĚNY ZÁSTUPCE - ZMOCNĚNEC (vyplnit pouze pokud za zhotovitele jedná jiná osoba)
Obchodní jméno (jméno, příjmení) :	
Sídlo (adresa) :	
IČO: 1)	 Dat.nar. :2)	 Telefon : 	
Zastoupení na základě	
(plná moc. mandátní smlouva apod.)
PŘÍLOHY Ž ÍDOSTI
-	Polohopísná situace zvláštního užívání komunikace ve vhodném měřítku.
-	Souhlas vlastníka pozemní komunikace (Město Slavonice). Souhlas vlastníka se zvláštním užíváním se nevyžaduje
v případě, že se jedná o veřejně prospěšnou stavbu; k návrhu na zvláštní užívání může vlastník uplatnit námitky, o kterých rozhodne silniční správní úřad.
-	Výpis z obchodního rejstříku nebo kopie živnostenského listu žadatele, odpovědné osoby (pokud není zaměstnancem žadatele), oprávněného zástupce - zmocněnce (pouze u právnických a podnikajících fyzických osob).
Plná moc (mandátní smlouva) pro oprávněného zástupce (zmocněnce) žadatele.

Datum			
		      razítko podpis
Dodatečné povolení ke zvláštnímu užívání pozemní komunikace vydávané v důsledku havárie je osvobozeno od poplatku podle písmene a) položky č. 36 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích.
*) nehodící se škrtněte

Vyplní obec (vlastník dotčené pozemní komunikace)
VYJÁDŘENÍ	Čj.	Dne	Vyřizuje
Se zásahem do uvedené místní komunikace a s vydáním dodatečného povolení zvláštního užívání dle podané žádosti
souhlasíme - nesouhlasíme.
……………………………………………
            podpis, razítko